Работа с грибковыми поражениями ногтей в кабинете педикюра
Тема грибковых поражений ногтей и кожи всегда волновала мастеров педикюра. Во-первых, таких случаев действительно много, и их регулярно встречает каждый мастер. Во-вторых, тема микозов на порядок более емкая и сложная, чем «косметические» темы. Поэтому при работе с микозами нет простых ответов или простых решений.
Наша статья тоже не предполагает простых решений. Наша цель – рассмотреть варианты действий мастера, которые должны, как минимум, не навредить пациенту, а как максимум, помочь ему избавиться от проблем.
Кабинет педикюра: я обратился по адресу?
Первый и очевидный вопрос, который возникает при рассмотрении темы микозов: а должен ли мастер педикюра вообще заниматься такими проблемами?
Многие руководители салонов и даже мастера испытывают суеверный страх, когда слышат слово «грибок». По их мнению, не следует «портить» имидж престижного кабинета ногтевого сервиса ассоциацией с «уродливыми» ногтями. Такие руководители уверены, что, не принимая пациентов с грибком, они смогут сохранить свой салон и кабинет «чистыми», а остальным клиентам кабинета гарантировать безопасность.
Такие представления вызваны, как правило, недостаточным уровнем знаний как среди мастеров, так и среди управляющих салонов.
Им можно возразить несколькими способами.
Во-первых, информированность самих пациентов о наличии у них грибка находится на предельно низком уровне. Даже если кабинет официально не «приглашает» пациентов с грибком, они там все равно будут. Вместо того, чтобы попытаться избежать приема пациентов с грибками, гораздо разумнее создать условия, при которых прием таких пациентов не создаст угрозы мастеру и остальным клиентам кабинета.
Во-вторых, клиенты с грибком – значительная часть современного общества. Это обширный рынок, на котором мало квалифицированных услуг. В условиях жесткой конкуренции на рынке традиционного педикюра имеет смысл обратить внимание на те сферы педикюра, где пока есть дефицит предложения.
В-третьих, нужно признать, что микроорганизмов на нашей планете в тысячи раз больше, чем людей (по массе). Поэтому задача создать для педикюра помещение, где микробов нет, заведомо утопична. Это задача отчасти решается в операционных или лабораториях, но поддержание абсолютной чистоты – слишком дорогой процесс для салона красоты.
Гораздо важнее так организовать процессы в кабинете, чтобы они исключали возможность передачи инфекции от одного пациента кабинета другим, а также мастеру. Мероприятия по личной гигиене, гигиене кабинета и гигиене инструментов должны проводиться всегда, независимо от того, насколько «здоровым» кажется следующий пациент.
Об этом же говорит и закон. Он предписывает в обработке помещений и инструментов исходить из того, что инфекции у клиентов кабинета могут быть, даже если мы об этом не знаем.
Наш вывод: клиенты с микозами будут приходить к нам в кабинет, хотим мы этого или нет. Имеет смысл подготовит кабинет с точки зрения гигиены, а также подготовиться самим с точки зрения самообразования и наличия специальных знаний и квалификации.
Что говорит закон
В законодательстве многих стран, включая Россию, грибковое поражение ногтей трактуется как медицинская проблема. Соответственно, ее лечение – прерогатива медиков. Этот вопрос закрыт, о нем нет смысла дискутировать.
Но не все так однозначно. Закон четко не объясняет, где заканчивается «обычная» обработка и начинается лечение. Например, закон запрещает мастеру педикюра «лечить» грибок. Но закон позволяет постричь грибковый ноготь так же, как и любой другой. Закон позволяет нам снять фрезой лишнюю толщину грибкового ногтя, иначе он давит на ногтевое ложе и вызывает дискомфорт.
Мы знаем, что механическая обработка грибковых ногтей – обязательное начало любой терапии. Таким образом, грамотная работа мастера педикюра остается в «серой» зоне и может трактоваться по-разному: если надо – как педикюр, а если надо – как начало лечения.
Еще один вопрос, на который закон не дает ответа: если работа с таким ногтем – прерогатива врача, то как и чем он должен выполнить механическую работу? Ведь в реальности обычный кабинет дерматолога в России не оснащен специальным креслом, аппаратом, фрезами. Да и по практическим навыкам механической обработки ногтя многие мастера педикюра дадут фору среднему дерматологу. Куда же тогда вообще обращаться за помощью пациентам?
Наш вывод: принимать пациентов с грибком мастер педикюра может и должен. Следует сделать свою часть работы, при этом не занимаясь работой врача, а помогая врачу сделать то, что сам врач сделать не сможет.
В Европе подология для того и придумана: подолог – не врач. Врач ставит диагноз и назначает лечение, а подолог является «продолжением его руки».
Описание проблемы
Онихомикоз (грибковое поражение ногтей) – инфекционное заболевание, связанное с паразитическим воздействием на ногти возбудителей – грибов. В большинстве случаев онихомикозы вызываются дерматофитами (нитевидными грибами), гораздо реже – дрожжевыми и плесневыми грибами.
Диагностика онихомикозов затруднена. Причина в том, что характерные симптомы грибкового поражения – утолщение, изменение цвета и консистенции ногтевой пластины – могут вызываться и рядом других причин, не связанных с грибком.
Визуальная диагностика возможна только в редких случаях. Как правило, необходим забор ногтевого материала и его исследование в лаборатории. Большинство лабораторий ограничивается микроскопией – исследованием материала под микроскопом. Оно выполняется относительно быстро и дешево, но его результат имеет низкую точность.
Более точное исследование – посев. Посев обходится дороже и занимает не менее трех недель, поэтому в России его делают лишь немногие лаборатории.
Этим объясняется в целом низкое качество диагностики онихомикозов в России.
Наш вывод: многие люди посещают мастера педикюра гораздо чаще, чем дерматолога. Лечение онихомикозов на ранней стадии займет гораздо меньше времени и требует гораздо меньше усилий, чем лечение грибка «со стажем». Именно мастер педикюра – тот специалист, который видит наши ногти чаще других – может первым высказать своевременное подозрение. В дальнейшем, если его подозрение подтвердится диагнозом, от мастера педикюра потребуется регулярная квалифицированная обработка ногтей, как сопровождение терапии.
Что делать
Известны два подхода к лечению грибка ногтей: локальный и системный. Каждый подход имеет свои плюсы, при этом ни один из них не дает стопроцентных результатов.
Локальный подход
Локальное лечение предполагает регулярное нанесение антимикотиков местного действия. Выбор местных антимикотиков на рынке велик: это капли, мази, лаки и другие формы (экзодерил, батрафен, лоцерил, ламизил и их более дешевые аналоги).
Местные антимикотики продаются в аптеках без рецепта, стоят относительно недорого и работают неплохо. Их общий минус – их необходимо наносить регулярно в течение, как минимум, нескольких месяцев, а чаще – лет. Все это время ноготь необходимо квалифицированно «зачищать», то есть механически удалять пораженные грибком участки. Как правило, сам пациент это сделать не сможет, а врач не будет. Следовательно, без нас с Вами – мастеров медицинского педикюра – перспективы местного лечения слабы.
Множество косметических препаратов имеют некоторое противогрибковое действие. Они содержат меньше действующих веществ, поэтому, по закону, не являются медикаментами. Но действуют, зачастую, не хуже, чем медикаменты.
Существуют вполне эффективные растительные антимикотики, например, чистое масло чайного дерева. Однако такое лечение, как правило, длиться годами. К этому времени мотивация пациента, чаще всего, сходит «на нет». Поэтому реальных случаев успешного излечения масштабного грибкового поражения локальными средствами очень мало.
Наш вывод: локальный подход хорош отсутствием побочных эффектов, но полагается на дисциплину и мотивацию пациента, поэтому на практике малоэффективен. Есть смысл попробовать бороться с грибком местными средствами, прежде чем принимать тяжелые препараты внутрь, но только при условии, что пациент активен и мотивирован.
Системный подход
Противогрибковые препараты в таблетках – крайне выгодный, многомиллиардный рынок для производителей. Существует множество более или менее современных препаратов (клотримазол, тербинафин, итраконазол, орунгал и другие).
Назначение таких таблеток – абсолютная прерогатива врача. Нам же про них нужно знать другое: все системные антимикотики имеют длинный список тяжелых побочных эффектов. Один из главных – нагрузка на печень. Из-за этого многим людям противогрибковая терапия категорически противопоказана.
Нужно заметить, что многие представители медицины прибегают к назначению противогрибковых таблеток слишком охотно и слишком рано. Тем самым многим пациентам приносится больше вреда, чем пользы. Не будем забывать, что здоровая печень для жизни человека гораздо важнее, чем здоровые ногти.
Не менее важно, что при всех вредных побочных эффектах, системные антимикотики не являются панацеей и, зачастую, также не справляются с проблемой грибка. Причин может быть много, в том числе, ограничения, связанные с состоянием печени: когда ее состояние требует прервать курс, хотя в интересах лечения ногтей курс стоило бы продолжить.
Наш вывод: в идеале пациентам с грибком ногтей нужен хороший дерматолог, а потом уже мы. Но если они хотят получить совет и помощь в кабинете педикюра, стоит порекомендовать им воздержаться от приема таблеток и попробовать другие способы.
Фототерапия
В течение последних 30 лет распространяется применение лазеров для решения самых разных задач.
На рынке есть лазеры, которые применимы для лечение грибка ногтей. Как правило, воздействие лазерного луча должно нагревать ноготь и верхний слой ногтевого ложа до температуры, при которой грибок погибает (выше 50 градусов). Процедура с применением лазера должна проводиться регулярно и сопровождать отрастание чистого ногтя до его полного восстановления. Таким образом, можно рассчитывать на положительный результат в течение одного года, что для масштабного грибкового поражения является хорошим результатом.
В Германии активно предлагается технология FOX-лазер – переносное компактное устройство, которое разрешено к применению в педикюре и подологии. Процедура относительно несложная, занимает несколько минут на каждый пораженный ноготь, как правило, не вызывает дискомфорта.
У фототерапии явно есть будущее, но есть и свои ограничения. Известный минус медицинских лазеров – цена. Стоимость FOX-лазера в Германии – 10000 евро. В России такое оборудование может стоить не менее 600000 рублей, что ставит вопрос о цене процедуры и о скорости ее окупаемости.
Наш вывод: фототерапия онихомикозов будет прокладывать себе дорогу, но, вероятно, только среди крупных клиник, которые могут позволить себе большие инвестиции. Для возможной окупаемости в кабинете педикюра лазеры все еще слишком дороги.
Фотодинамика
В 90-х годах немецкий разработчик методик для стоматологов предложил использовать принцип фотодинамики для контроля за инфекцией в корневых каналах зубов.
Принцип фотодинамики означает применение специального вещества – фотосенсибилизатора – и настроенного излучения необходимой мощности и длины волны. Фотосенсибилизатор (маркер) помечает клетки микроорганизмов, а затем активируется с помощью излучения, при этом микроорганизмы погибают.
В 2012 году тот же производитель выпустил на рынок PACT med – оборудование для фотодинамической терапии онихомикозов.
Процедура обработки относительно несложная. Сначала производится механическая зачистка пораженных участков ногтевой пластины. Затем на остаток ногтевой пластины наносится гель, содержащий фотосенсибилизатор, и выдерживается 10 минут для пенетрации. Затем с помощью компактного излучателя гель активируется в течение следующих 10 минут, при этом происходит полная и глубокая фотодезинфекция ногтя.
Такая процедура должна проводиться регулярно до полного отрастания здорового ногтя.
Процедура не вызывает никаких ощущений у пациента, длится от 10 до 20 минут на каждый ноготь. За исключением зачистки ногтя, процедура очень проста и может проводиться не только медиком, но и мастером педикюра и даже его ассистентом.
Фотодинамика сохраняет важнейшее преимущество фототерапии – полное отсутствие побочных эффектов и противопоказаний. Однако, по сравнению с медицинскими лазерами, стоимость такого оборудования гораздо ниже и составляет в Европе порядка 3000 евро. В России PACT med стоит от 160000 рублей. Это тоже является существенным вложением, но его окупаемость гораздо более реальна. В России стоимость одной обработки одного ногтя составляет 1000-1500 рублей, обычно требуется от 3 до 10 процедур.
Очень важно, что юридически фотодинамическая обработка ногтей в России не является лечением, а оборудование для нее не является медицинским. Это создает широкую возможность применения PACT med в педикюре.
Наш вывод: для мастеров медицинского педикюра, которые хотят принимать пациентов с грибком, фотодинамика является относительно доступной, и наиболее эффективной технологией.
В завершение хочется заметить, что любая работа с грибковыми поражениями требует, прежде всего, обширных знаний. Такие знания невозможно дать на недельных курсах по аппаратному педикюру. Мастерам, которые желают специализироваться на проблемных случаях, следует заниматься постоянным самообразованием и повышать свою квалификацию. Пациентов с грибком хватит на всех. Главное, чтобы у нас было желание ими заниматься.
Мифы
Миф первый: грибок невозможно победить локально, так как он все равно уже в крови
К счастью, это не так. Возбудители, которые вызывают поверхностные микозы, не попадают в кровь, так как там им нечем питаться. В ногтевой пластине грибы находятся локально, поэтому с ними можно справиться локальными методиками.
Миф второй: лечение таблетками вредное, но результат гарантирован
К сожалению, тяжесть побочных эффектов от системных антимикотиков не всегда соответствует их эффективности. На практике прием таблеток часто по разным причинам не приводит к отрастанию здоровых ногтей. В интересах сохранения здоровья пациента следует рассматривать таблетки как «последнее средство», когда все остальные способы не справились.
Миф третий: любое изменение ногтей, скорее всего, связано с грибком
Масса различных патологий ногтей вызывает такие же симптомы, как грибок. Основные причины: травмы, нарушения роста ногтей, онихогрифоз, онихолизис, спориаз. Необходимо рассматривать множество факторов (анамнез), прежде чем высказать первое предположение. Точный диагноз может поставить только лаборатория с помощью посева.
Миф четвертый: грибок, как и другие изменения на стопе, происходят от возраста
В реальности сам возраст никак не влияет на состояние ногтей. Скорее причина в том, что с возрастом накапливаются травмы и нагрузки, которые «пережил» каждый ноготь. Тем не менее, было бы желание: большинство людей может сохранить ногти здоровыми до глубокой старости. Для этого нужны: личная гигиена, разумная обувь и меньше украшений на ногтях. Плюс, начиная с 30-40 лет – регулярный медицинский педикюр.
Миф пятый: если грибок ногтей не лечить, он распространится на другие органы
Это, к счастью, неправда. Глубокие и системные микозы вызываются другими возбудителями, на ногтях они не «живут». Однако лечить грибок ногтей надо: он деформирует ноготь, влияет на рост ногтей. Рано или поздно, он вызовет другие проблемы. Если у пациента нет времени и денег на терапию, то даже простая регулярная механическая зачистка будет неплохим решением в сочетании со строгой гигиеной. Самое плохое, что можно предложить такому пациенту – покрыть его грибок лаком или протезированием.